Danh mục thuốc được bảo hiểm Y tế chi trả gồm những gì?

Quy định, nguyên tắc thanh toán thuốc BHYT

Nguyên tắc chi trả phí thuốc của người tham gia BHYT

Quỹ BHYT chi trả chi phí thuốc theo đúng số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Quỹ BHYT sẽ chỉ thanh toán trong trường hợp:

• Có chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc được Bộ Y tế cấp phép.
• Quỹ BHYT chỉ  thanh toán đối với các loại  thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.

Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp:

• Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;
• Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;
• Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Cách thanh toán các dạng đồng phân hóa học hoặc các dạng muối khác của hoạt chất

Các dạng đồng phân hóa học và các dạng muối khác của hoạt chất có trong Danh mục thuốc tại Phụ lục 1 để sẽ được BHYT thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hoặc tên thuốc được ghi trong Danh mục thuốc.

Các loại thuốc nhóm này được dùng để điều trị bệnh nhóm khác sẽ được Quỹ BHYT chi trả nếu có chỉ định phù hợp với Điều 3 Khoản 2 trong Thông tư. Bên cạnh đó, một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được Quỹ BHYT thanh toán theo đúng quy định được ghi ở cột 8 Danh mục thuốc, Phụ lục 1.

Trong trường hợp, người bệnh chỉ sử dụng được một phần thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được, Quỹ BHYT sẽ thực hiện thanh toán toàn bộ theo đơn vị đóng gói nhỏ nhất.

Đối với những loại thuốc có đánh dấu (*) phải được hội chẩn trước khi sử dụng và được Quỹ BHYT thanh toán khi thực hiện đúng theo quy trình hội chẩn kê đơn theo quy định của Bộ Y tế.

Quy định cấp, chi trả thuốc của Bộ Y tế  

Những quy định cấp, chi trả thuốc ung thư

Đối với các thuốc điều trị ung thư, chỉ được sử dụng để điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, có chức năng điều trị ung thư, các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện và phải do bác sĩ có chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định.

Trong trường hợp sử dụng thuốc để điều trị các bệnh khác không phải ung thư thì Quỹ BHYT sẽ thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc bệnh viện. Đồng thời trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu.

Thêm nữa, nếu chưa có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu, bệnh nhân phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi có chỉ định sử dụng thuốc.

Các thuốc được Quỹ BHYT thanh toán do cơ sở khám bệnh tự bào chế, pha chế phải đáp ứng được những yêu cầu như sau:

• Hoạt chất của thuốc có trong Danh mục tại Phụ lục 01;
• Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng trong Danh mục tại Phụ lục 01;
• Sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;
• Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm phê duyệt quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc;
• Thống nhất với cơ quan BHXH về giá thuốc để làm căn cứ thanh toán.
• Giá thành sản phẩm được xây dựng trên cơ sở: chi phí nguyên vật liệu làm thuốc; chi phí hao hụt; chi phí bao bì đóng gói; chi phí nhân công; chi phí bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu; chi phí kiểm nghiệm và chi phí khác (nếu có).

Riêng đối với người bệnh mắc bệnh ung thư có sử dụng thuốc Doxorubicin, đường tiêm, dạng liposome; thuốc Erlotinib, đường uống; thuốc Gefitinib, đường uống; thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô gan, thận tiến triển) trước ngày 01/01/2015 và còn sử dụng sau ngày 01/01/2019 thì tiếp tục được thanh toán với tỷ lệ 100%.

Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Everolimus, đường tiêm, uống; thuốc L-asparaginase erwinia, đường tiêm; thuốc Paclitaxel, đường tiêm, dạng liposome và dạng polymeric micelle trước ngày 01/01/2019 và còn sử dụng sau ngày 01/01/2019; hoặc thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô thận tiến triển) sau ngày 01/01/ 2015 và còn sử dụng sau ngày 01/01/2019 thì tiếp tục được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT.

Quy định này áp dụng trong các trường hợp sau đây:

• Sử dụng cho đến hết liệu trình điều trị (từ thời điểm khi người bệnh được chẩn đoán xác định, bắt đầu điều trị đến kết thúc điều trị).
• Trường hợp sau khi điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh chuyển sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, được bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc này nhưng vẫn trong liệu trình điều trị (trừ trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến).
• Người bệnh điều trị bệnh tạm ổn và dừng điều trị, khi tái phát, bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc đã điều trị.
• Trong quá trình điều trị, người bệnh không đến khám lại đúng hẹn, điều trị thuốc không liên tục.

Trường hợp người bệnh sử dụng thuốc Erlotinib, đường uống có tác dụng phụ hoặc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết thuốc, bác sĩ chỉ định chuyển sang thuốc Gefitinib, đường uống và ngược lại (chuyển đổi từ thuốc Gefitinib, đường uống sang thuốc Erlotinib, đường uống).

Nguồn: Trường Cao đẳng Y dược TP HCM tổng hợp